Rozmowa z prof. SUM, dr. hab. nauk medycznych Krzysztofem Nowosielskim
Czy rozszerzenie programów profilaktycznych, jak na przykład niedawno nastąpiło w przypadku raka piersi raka szyjki macicy na kolejne roczniki kobiet, to była dobra decyzja?
Zawsze takie decyzje są poprzedzone licznymi badaniami i analizą tego, czy jeżeli zwiększymy, wydłużymy czas, kiedy przeprowadzamy badanie, będzie to miało skutek w postaci, mówiąc najbardziej brutalnie, wydłużenia życia w populacji i poprawy wykrywalności, a co za tym idzie, wyników odległych leczenia danych nowotworów. Wszyscy naukowcy i praktycy wysyłają dane do Narodowego Instytutu Onkologii w Polsce i potem do europejskich organizacji, które analizują, kiedy ten nowotwór występuje.
Czy może pan podać te dane?
Wiemy, że pierwszy szczyt zapadalności na raka szyjki macicy występuje około 40-45 roku, a potem drugi szczyt - około 60. roku. Wcześniej do programu profilaktyki raka szyjki macicy, badań przesiewowych, mogły się zgłosić kobiety tylko do 59. roku życia, dziś – do 64. Gdy wydłużymy czas, kiedy wykonujemy badanie przesiewowe w kierunku nieprawidłowości szyjki macicy, to wyłapiemy te nowe przypadki, które by nam się gdzieś ukryły, czy też takie pacjentki nie miałyby możliwości trafić do gabinetu lekarza ginekologa albo położnej celem pobrania cytologii.
Czy tak samo jest z mammografią?
Tak. Badanie w ramach NFZ zostało wydłużone, bo rzeczywiście te nowotwory pojawiają się coraz wcześniej, ale zwiększa się też długość naszego życia, więc coraz dłużej musimy być pod kontrolą i jest coraz większe ryzyko, że te nowotwory nas dopadną. Są amerykańskie zalecenia, które mówią, że jeżeli spodziewana długość życia przekracza 10 lat, to powinniśmy dalej kontynuować te badania profilaktyczne, czyli mammografię. Czyli jeżeli przychodzi pacjentka, która ma 74 lata, a wiemy, że będzie jeszcze żyła 10 lat, to dalej ją „screenujemy”. Ten pomysł u nas jeszcze nie wszedł jako zalecenie. Myślę jednak, że niedaleka przyszłość pokaże. Każde wydłużenie badań profilaktycznych musi być głęboko przemyślane, bo to są ogromne środki finansowe. Chyba nie ma żadnego szanującego się ginekologa – położnika, czy onkologa, który nie byłby „za” takim rozszerzeniem programów profilaktycznych. To przyniesie wymierne korzyści pod jednym wszakże warunkiem.
Jakim?
Że kobiety będą się zgłaszać na te badania.
Dzisiaj z tym wskaźnikiem nie jest dobrze, prawda?
Niestety. Na mammografię zgłasza się około 40 proc. populacji badanej, na cytologię – jeszcze mniej, bo 20 proc. Nie mówię o cytologii wykonywanej prywatnie, bo nie mamy nad tym kontroli. Plany są takie, aby funkcjonował centralny system. I nawet lekarz prywatny, który pobiera cytologię, będzie mógł ją pobrać w ramach NFZ i badanie wprowadzić do systemu, a pacjentka nie poniesie jej kosztów.
Czy są w Europie programy, między innymi profilaktyczne, ale też inne, związane z onkologią, które warto by zaimplementować w Polsce?
Oczywiście, pierwszy z nich to program skandynawski. Cała Skandynawia - Norwegia, Finlandia, Dania wprowadziły program wczesnego wykrywania raka szyjki macicy, czyli testy HPV DNA, połączone z cytologią. Czyli jeżeli jest nieprawidłowy wynik testu - dodatni, to z tej samej próbki ocenia się cytologię. Do tego wprowadzili jeszcze coś lepszego, czyli program szczepień populacyjnych. Szczepią dzieci, czyli młodszych nastolatków, dziewczynki i chłopców. To działa, bo w Skandynawii jest mniej niż 300 nowych przypadków raka szyjki macicy rocznie, a w Polsce – ponad 3800. (Interesujesz się Śląskiem? Zapisz się i bądź na bieżąco - https://www.slazag.pl/newsletter)
To gigantyczna różnica, 10-krotna.
Tak, ona wynika z tego, że w krajach skandynawskich kobiety zgłaszają się na cytologię, że ludzie są zaszczepieni. No i mają samoświadomość, że gdy coś się dzieje, wtedy idą do lekarza i to badają. Jeżeli teraz zaczniemy szczepić przeciwko wirusowi HPV, to pierwsze wyniki będziemy mieć widoczne mniej więcej za 10-15 lat. A w Polsce zgłaszalność na dobrowolne i bezpłatne szczepienia nastolatków w wieku 12-13 lat obejmuje mniej więcej 7-10 proc. z nich.
Unia Europejska, Komisja Europejska stawia na walkę z rakiem, z chorobami onkologicznymi. Czy jest możliwe, by we wszystkich państwach Unii Europejskiej była jednakowo wysoka jakość leczenia raka?
W mojej dziedzinie ginekologii większość krajów europejskich należy do ESGO, czyli Europejskiego Towarzystwa Ginekologów - Onkologów. W ESGO jest tak zwany Cancer Prevention Committee, czyli Komitet do Spraw Prewencji Chorób Nowotworowych. To ciało formułuje zalecenia, analizuje różne programy screeningowe. Te programy będą różne w każdym kraju, z racji tego, że nie każdy kraj ma zasoby finansowe, które pozwolą na taki program, który byłby idealny. Nie ma idealnego programu. Więc każdy stara się zrobić program szyty na miarę swoich możliwości finansowych, na miarę swojego społeczeństwa. Możliwych schematów diagnostyczno-terapeutycznych, opublikowanych przez Światową Organizację Zdrowia, jest około 20. Najważniejsze, by wybrać jeden, żeby każda pacjentka miała ten sam schemat. Bo my możemy wtedy ocenić jego skuteczność i jeśli trzeba zmodyfikować. I tutaj muszę pochwalić NFZ, bo prowadzi program pilotażowy, testując właśnie jeden ze schematów, czyli test HPV. Pobieranie HPV versus zwykła cytologia na podłożu płynnym. Zobaczymy, jakie będą efekty. Idealnie by było wprowadzić pobieranie HPV raz na 5 lat. Jeżeli HPV wyjdzie dodatnie, to z tej samej próbki oceniamy cytologię. I wtedy kierujemy pacjentki na dalsze etapy leczenia.
Co obecnie w Polsce jest największą bolączką ośrodków specjalizujących się w onkologii? Pieniądze? Brak lekarzy i personelu?
Mogę się wypowiedzieć tylko w obrębie ginekologii onkologicznej. Największymi naszymi wrogami i niedoborami jest czas, niewystarczająca liczba dobrych specjalistów i niedofinansowanie, bo te procedury są absolutnie skandalicznie nisko wycenione. NFZ wycenia duży, skomplikowany zabieg operacyjny trwający 8 do 10 godzin jak taki, który trwa 2 godziny. Dopóki to się nie zmieni, to każdy taki oddział będzie deficytowy. Więc powinno być więcej pieniędzy i gdy będzie więcej pieniędzy, to będzie można namówić ludzi, żeby poświęcili siebie i swój czas, żeby zostali dłużej w szpitalu i nie musieli szukać pracy gdzie indziej. W polskiej ochronie zdrowia lekarze pracują nawet w pięciu miejscach. Ja z chęcią zrezygnuję ze wszystkich poradni, w których jestem, czyli akurat w dwóch, bo przyjmuję też w poradni onkologicznej i konsultuję pacjentki onkologiczne, na rzecz tylko pracy w szpitalu. Uważam też, że opieka onkologiczna powinna być scentralizowana.
W jakim sensie? Centralizacja nigdy dobrze się nie kojarzy…
Powinny być osobne ośrodki, które zajmują się diagnostyką, osobne, które zajmują się terapią i follow upem, czyli kontrolą pooperacyjną i prowadzeniem pacjentek onkologicznych po leczeniu, po zakończeniu leczenia operacyjnego. Pierwszy etap to są szpitale miejskie i powiatowe i ewentualnie część szpitali wojewódzkich, a drugi etap to są duże szpitale kliniczne. Ważną rolę w takim systemie pełniliby lekarze rodzinni, którzy powinni przejąć opiekę nad pacjentkami onkologicznymi, które są po zakończeniu leczenia. One nie muszą być widziane przez ginekologa. Jeżeli jest jakiś problem - raz do roku ginekolog, ale pomiędzy wizytami u ginekologa raz na trzy miesiące może taką pacjentkę powinien zobaczyć lekarza rodzinny.
