Prof. Igal Mor: Roboty w zabiegach urologicznych pomagają lekarzom ratować nie tylko życie pacjenta, ale i komfort tego życia

Rozmowa ze specjalistą urologiem prof. Igalem Morem

Panuje przekonanie, że urolog to jest lekarz dla mężczyzn, tak jak ginekolog dla kobiet. Czy to jest prawda?
Nie mogę się z tym zgodzić w żaden sposób. Owszem, może statystycznie częściej mężczyźni chodzą do urologa i są pacjentami urologicznymi, ale bardzo dużo schorzeń u kobiet wymaga specjalistycznego wsparcia urologicznego.

Czym się zajmuje urolog? Nie tylko leczeniem schorzeń układu moczowego?
Owszem, urologia to jest obszar przede wszystkim układu moczowego i częścią urologii czy kompetencji urologa jest andrologia, to jest leczenie wszystkich schorzeń układu moczowego.

Badania naukowe, ale domyślam się, że też doświadczenia lekarzy mówią o tym, że mężczyźni generalnie gorzej dbają o swoje zdrowie niż kobiety, rzadziej i później się zgłaszają do lekarza czy na badania profilaktyczne. Dodatkowo jednak urolog bada części intymne pacjenta. Czy panowie się dalej boją urologów? Czy to coś tutaj się zmieniło?
Ten problem dalej istnieje. Mężczyzna dba o samochód, o swój wizerunek, ostatnio modne jest dbanie o stan fizyczny – siłownia, basen, ale niestety panowie ciągle nie dostrzegają, że czasami nie tylko samochód, ale i jego właściciel wymaga przeglądu. My lekarze, nie tylko urolodzy, nad tym dużo pracujemy, w różny sposób - przekonując, spotykając się z pacjentami, zwracając się do kobiet. Ten ostatni sposób najlepiej działa. Świadomość konieczności dbania o zdrowie wśród panów polepsza się, ale nie w takim tempie, jakbyśmy chcieli. Udało się środowisku medycznemu przekonać kobiety i dzisiaj już mamy zupełnie inną sytuację w podejściu kobiet do tematu regularnych wizyt u lekarzy, przede wszystkim u ginekologa. Z mężczyznami to idzie nie tak dobrze, jakby się chciało.

Ile razy w roku mężczyzna powinien się badać urologicznie? Czy częstotliwość powinna być uzależniona od wieku czy od dolegliwości?
Przede wszystkim mówimy o badaniach profilaktycznych. Bo już jak coś boli, dolega, to jest już może nie za późno, ale lepiej zapobiegać niż leczyć. Każda choroba wcześnie wykryta może być szybciej i radykalniej wyleczona. Jeśli chodzi o urologię, kwestię układu moczowego, to tutaj trzeba młodych mężczyzn faktycznie uświadamiać już od wieku 18 lat, że kluczowa jest samokontrola, stanu chociażby jąder. Pierwsza wizyta u urologa w sytuacji, gdy nie ma żadnych problemów jest zalecana mężczyznom w 40. roku życia. To kwestia nie tylko już wyszukiwania czy diagnozowania, ale ustalenia dalszego planu badań profilaktycznych. Przede wszystkim jest taka choroba, o której dużo się mówi, jak rak prostaty. Ja mówiłem i mówię do studentów, i do moich młodych asystentów, i do pacjentów, że to jest choroba podwójnie złośliwa.

Dlaczego podwójnie złośliwa?
Po pierwsze dlatego, że to jest onkologiczne schorzenie. Druga złośliwość tej choroby wynika z tego, że jest ona bezobjawowa. Nic nie boli, nic nie kłuje, nic nie krwawi, nic nie dolega. I oczywiście trudno mężczyźnie w wieku czterdziestu paru lat, który chodzi na siłownię, który dba o siebie pomyśleć, że pójdzie do urologa, jak się czuje zdrową, świetnie funkcjonującą osobą. Po co będzie robił badania, skoro nic go nie boli. Jeszcze 20 lat temu rzadkością był pacjent 40-kilkuletni z rakiem prostaty, dzisiaj to już nie jest zaskakujące dla środowiska urologicznego.

Czyli młodzi też chorują na raka prostaty…
Najmłodszy pacjent, którego w ostatnim czasie operowałem z powodu raka prostaty, dwa tygodnie przed operacją skończył 40 lat. Konsultowałem 38-letniego pacjenta z wykrytym rakiem prostaty. Wyjątkowo przy raku prostaty, powtarzam jeszcze raz, nie ma objawów. Objawy następują w stanie terminalnym, kiedy już nic nie można zrobić i kiedy już naprawdę nie można w niczym pomóc poza paliatywnym leczeniem. Dlatego zalecamy mężczyznom po 40. roku życia co dwa lata wizytę u urologa, po zakończeniu 50. roku życia - raz na rok.

Gdy wpisałam do Google słowo „urolog”, to w wynikach wyszukiwania wśród pierwszych pytań pojawiło się takie: Czy urolog dotyka jąder? To pytania dotyczące wstydliwych spraw.
Dzisiaj kompleksowa wizyta u urologa, jeśli mówimy o mężczyźnie, polega na ocenie układu moczowego i układu płciowego. Urolog wykonuje USG układu moczowego i USG jąder.

Dlaczego?
Urolog bierze odpowiedzialność za stan całego układu moczowego i układu płciowego mężczyzny. Dlatego tak, urolog powinien badać jądra. Tym bardziej u pacjentów w wieku 40-60 lat, bo statystycznie to jeszcze grupa wiekowa, u której występują zmiany w jądrach, które nie zawsze są zauważalne przez pacjenta. Takiego badania trzeba się spodziewać.

To kolejne pytanie z Google'a. Czy wizyta u urologa jest bolesna?
Nie, nie jest bolesna. Podejrzewam, że za tym pytaniem idzie kwestia badania per rectum, przezodbytnicze (transrektalne) badania prostaty. Mogę uspokoić – badanie per rectum w kwestii urologicznej powoli odchodzi do historii. Kiedyś było to podstawowe badanie pierwszego rzutu. Teraz do urologa każdy mężczyzna ma po 40. roku życia przychodzić z wykonanym już badaniem krwi PSA, czyli swoistym antygenem prostaty. To jest podstawa do dalszych kwestii dotyczących kontroli prostaty pod względem ewentualnych zmian nowotworowych. Przy podwyższonym PSA dzisiaj badaniem pierwszego rzutu jest rezonans magnetyczny miednicy mniejszej i prostaty. To badanie jest znacznie bardziej precyzyjne, obiektywne i dające dużo więcej informacji przy jakichkolwiek podejrzeniach o zmianach nowotworowych w gruczole krokowym. Jest jeszcze badanie USG układu moczowego, gdzie też prostatę się ocenia.

To ostatnie, trzecie już pytanie z Google'a. Czy urolog bada wzwód?
Urolog oczywiście w wywiadzie urologicznym, który prowadzi, pyta o kwestię wzwodu – czy pacjent ma uwagi co do swojego stanu wzwodu. Jeśli uzyskujemy odpowiedź, że nie ma żadnych zastrzeżeń, uwag, to ten temat nie jest już kontynuowany. Jeśli z wywiadu wynika, że są jakiekolwiek kwestie wymagające dalszej oceny i diagnostyki, to jest schemat badania USG naczyń prącia, badanie hormonalne krwi, ocena kwestii stanu naczyń miednicy mniejszej. Wchodząc w kwestię zaburzeń wzwodu, jest kolejność rzeczy, które się wyklucza po kolei – kwestie naczyniowe, hormonalne. Badanie stanu wzwodu jest na znacznie późniejszych etapach jak wynika to z wcześniej wykonanych kroków diagnostycznych. Rzadko do tego się dochodzi, bo po drodze się wyjaśnia się sprawy, ale jak jest taka potrzeba, to jest oczywiście farmakologicznie wywołany stan wzwodu i jego ocena.

Jakie są najczęstsze problemy zdrowotne, z którymi zgłaszają się pacjenci do urologa? Czy najbardziej pospolite zapalenie pęcherza to już powód, żeby iść do urologa? Czy zwykły lekarz, rodzinny, może to leczyć?
Kwestia zapalenia pęcherza moczowego to jest też bardzo poważny problem, znacznie częściej dotyczący kobiet. Oczywiście przy pierwszym zapaleniu pęcherza lekarz rodzinny powinien sobie poradzić, w każdym razie większość lekarzy rodzinnych. Ale przy nawracających zapaleniach należy skonsultować się u urologa. Inne dolegliwości to przede wszystkim kamica układu moczowego, nietrzymanie moczu. Krwiomocz. Dla nas urologów to jest pierwszy sygnał wymagający stanowczo pełnej diagnostyki.

Czyli z krwiomoczem od razu powinniśmy iść do urologa?
Tak, jednoznacznie, bo krwiomocz jest pierwszym, najważniejszym i najczęściej występującym objawem niektórych rodzajów chorób onkourologicznych - guzy pęcherza, guzy nerek, guzy moczowodu. To jest jeden główny i najczęściej występujący objaw. Wracając do profilaktycznych badań mężczyzn dotyczących prostaty, bo o tym dużo się mówi i słusznie. Dwie kwestie - rak prostaty i łagodny rozrost prostaty czy sterczy. To dwie odrębne rzeczy dotyczące tego samego narządu. Rak prostaty przebiega bezobjawowo. Jego trzeba pilnować, wykonywać badania i profilaktyczne wizyty u urologa.

Łagodny rozrost prostaty czym się objawia?
Prostata to jest męski narząd, który po 40. roku życia w sposób naturalny wycofuje się powoli z gospodarki hormonalnej organizmu. Prostata przerasta tkanką łączną, ona się rozrasta. Ten proces nie jest żadnym schorzeniem czy chorobą. To jest naturalny proces zmian wiekowych w organizmie mężczyzny, ale kiedy ten rozrost osiąga pewne rozmiary, zaczyna uciskać cewkę moczową, która przechodzi przez prostatę i pojawiają się problemy z oddawaniem moczu, częstomocz, słaby strumień moczu. Urolog mężczyźnie czterdziestoparoletniemu opowie na wizycie, jak pilnować tego, na co zwracać uwagę. U jednego rozrost może występować w wieku 50 lat, u drugiego - w wieku 60 lat. Im wcześniej reaguje się na pierwsze, nawet nieznaczne objawy, tym jest lepsza prognoza, tym łatwiej, bezoperacyjnie można wielu rzeczy poprawić.

Jak teraz leczy się nowotwory urologiczne? Jakie są takie standardy diagnostyczne takich nowotworów?
Z roku na rok bardzo dużo pracuje się nad polepszeniem sposobu leczenia zabiegowego, nad narzędziami, urządzeniami. Leczenie i możliwości farmakoterapii z roku na rok zwiększają się i polepszają. Każdą chorobę urologiczną czy onkourologiczną zdiagnozowaną nie za późno, na odpowiednim etapie, leczy się zabiegowo, bez potrzeby uzupełniającego leczenia onkologicznego. Endoskopowo, to znaczy wchodząc przez naturalne drogi moczowe i nie naruszając żadnych tkanek, leczy się powierzchowne raki pęcherza moczowego, moczowodu, nerki. Zabiegi wymagające dojścia bezpośrednio do narządu jeszcze kilkadziesiąt lat temu były operowane w sposób tzw. otwarty, tradycyjny. 40 lat temu nadeszła era laparoskopii. Już parę lat temu w Polsce trudno było znaleźć miejsce, gdzie robi się dużo otwartych zabiegów. Ostatnie 20 lat na świecie to już roboty. Ja, pomimo że przyłożyłem rękę do rozwoju urologii robotycznej w Polsce, cały czas neguję słowo „robot”.

Dlaczego?
Robot to jest maszyna, która wykonuje pracę za człowieka. W przypadku chirurgicznego robota tak nie jest. To jest nadal supernowoczesne, superskuteczne, ale jednak tylko narzędzie w rękach chirurga. Ono nic za chirurga nie zrobi. Pozwala za to chirurgowi, korzystając z jego umiejętności i wiedzy bardziej dokładnie, bardziej precyzyjnie zrobić to, co nie można było zrobić wcześniej. Ale to robi chirurg. Wcześniej trzymał narzędzie chirurgiczne w rękach, dziś trzyma joystick sterujący ramieniem urządzenia. Era robotów chirurgicznych to nowy okres w medycynie zabiegowej, tak w urologii, jak i w chirurgii czy w ginekologii. Już nie trzeba nikogo przekonywać do skuteczności takich zabiegów. Jeszcze 20 lat temu lekarze patrzyli na takie roboty z dużą rezerwą. Ja dobrze pamiętam, jak czterdzieści parę lat temu bardzo zasłużeni profesorowie z niewiarą i wielkim dystansem patrzyli na laparoskopię. Co to za pomysł, żeby patyki w człowieka wsadzać? My jesteśmy przyzwyczajeni, że trzeba człowieka otworzyć, zrobić i zaszyć. A tu jakieś cuda, koszmary z patykami wymyślają.

Ale pan operuje za pomocą robota?
Tak.

Wyczytałam, że w Śląskim Szpitalu Urologicznym w Katowicach wykonaliście już 1000 operacji „z asystą robota”.
Tak.

Czyli to już jest zabieg, można powiedzieć, bardzo powtarzalny.
Tak. Każdy rodzaj zabiegu ma szansę na sukces, jeśli jest powtarzalny. Nie da się nauczyć się grać na fortepianie podchodząc do niego raz w miesiącu.

Czyli jakbym była pacjentem, to powinnam szukać szpitala, który ma jak najwięcej operacji robotycznych na koncie?
Oczywiście. Myślę, że dzisiaj internet bardzo dobrze pomaga w szukaniu takich placówek, choć trzeba ostrożnie czytać informacje. Dziś dostęp do obiektywnej informacji jest naprawdę bardzo duży. Jednak ciągle podstawą sukcesu leczenia jest zaufanie pacjenta czy pacjentki do lekarza, by osoba, która przychodzi po pomoc do lekarza, wierzyła w to, że lekarz jej pomoże.

Ile dzisiaj pracuje robotów w Polsce?
Ponad 50. Kto by mógł uwierzyć w to jeszcze 3-4 lata temu? My jako pierwsi zaczynaliśmy w 2017 roku i gdy obok nas pojawił się pierwszy, raczej drugi robot, to cieszyliśmy się, jak pojawiło się pierwszych pięć robotów, to już my zaczęliśmy żyć. Bardzo bolały nas wyjazdy za granicę na kongresy, gdy okazywało się, że we Włoszech pracuje 80 robotów, w Niemczech – 150. Robotyka zabiegowa rozwija się w Polsce, jest kilkadziesiąt świetnych ośrodków specjalizujących się w takich zabiegach.

Jakie korzyści są dla pacjentów z operacji robotycznych czy laparoskopowych, w porównaniu z klasycznymi?
Po pierwsze - wielkość operacyjnej traumy. Gdy mówimy o dużych operacjach - na nerkach, pęcherzu, prostacie, to przy tak zwanych tradycyjnych operacjach trzeba dojść do tego miejsca, rozciąć wszystkie powłoki, trzeba to zaszyć. Musi to wszystko się zrosnąć. Ból, bardzo długi okres rekonwalescencji. Laparoskopia zmieniła ten obraz, gdy zamiast cięcia przez pół brzucha, wystarczy 3-4-centrymentrowe nacięcia do wprowadzenia trokarów, to znaczy narzędzi…

Patyków.
Właśnie, owych patyków. Wracając do kwestii robotów. Można sobie wyobrazić, jakby wziąć do ręki 25-30-centymetrowy patyk i spróbować nim chociażby na stole poruszać i coś porobić końcem patyczka. Zupełnie inna historia jest, kiedy ten „patyk” jest w konsoli i końcówka narzędzia jest regulowana joystickiem, kiedy ja tą końcówką mogę się poruszać tyle, ile chcę i gdzie chcę. Plus 20-razowe powiększenie. Pracujemy faktycznie pod mikroskopem. Jedną z głównych zalet i możliwości robota przy operacji raka prostaty, co było kiedyś technicznie nie do wykonania, to możliwość zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych, co zapewnia pacjentowi po operacji utrzymanie wzwodu.

Wcześniej, w przypadku zwykłych operacji, było to niemożliwe?
Tak, to był koniec ze wzwodem, można powiedzieć brutalnie. A ponieważ takie operacje dotyczą mężczyzn w wieku 50 czy 60 lat, to świadomość utraty wzwodu powstrzymywała pacjenta przed podjęciem decyzji o operacji.

Inne plusy operacji robotycznych?
Znacznie większe bezpieczeństwo, wielokrotnie, nawet kilkudziesięciokrotnie mniejsze ryzyko powikłań. Precyzyjność i minimalizacja traum operacyjnych.

Czy takie robotyczne operacje są refundowane przez NFZ?
Dziś NFZ w urologii refunduje tylko jeden rodzaj operacji, usunięcie prostaty z powodu raka. Inne operacje, które też znacznie zwiększają korzyść dla pacjenta, jak usunięcie guzów nerek, usunięcie pęcherza z rekonstrukcją jelitowego pęcherza, na razie nie są refundowane. Czekamy na to niecierpliwie. Mówiąc o guzach nerek warto wiedzieć, że korzystając z robota można usunąć tylko guzy, oszczędzając nerkę, czego nie da się zrobić w przypadku zwykłych operacji. To ok. 8-10 proc. zabiegów z powodu guza nerek. My miesięcznie wykonujemy około 50-70 operacji na guzach nerek, z których właśnie 5, 7, 8 wymagałoby usunięcia nerki, gdyby nie były robione za pomocą robota. I my tak je wykonujemy, mimo braku refundacji zabiegów robotycznych w tych przypadkach przez NFZ. To dla nas niekorzystny ekonomicznie moment, ale jesteśmy przede wszystkim lekarzami.

Mówiliśmy o korzyściach operacji robotycznych, a czy są jakieś skutki uboczne takich zabiegów? Jak pacjent powinien się przygotować do jakiś rodzaj zabiegu?
Każda, nawet najmniejsza, jak zastrzyk domięśniowy, procedura niesie możliwość wystąpienia powikłań. Na przykład przy operacjach raka prostaty takie niepożądane zjawiska jak nietrzymanie moczu, krwawienie, nieszczelność, zespolenie - ogólnie występowały w 10-12 proc. przypadkach pacjentów operowanych w otwarty sposób. Przy laparoskopowych te zjawiska zmniejszyły się do 2-3%. Przy robocie – do 0,2 proc. To stukrotnie mniej! Czyli na 1000 zabiegów dwóch pacjentów średnio odczuwa niepożądane objawy.

A z jakimi dolegliwościami do urologa najczęściej zgłaszają się kobiety?
Kobiet wcale nie jest aż tak niewiele w gabinetach urologów. Jak ja przyjmuję np. 30 pacjentów, Kobiety skarżą się na nawracające zapalenie układu moczowego. Gdy mam wykłady dla lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, to mówię im: jeśli pacjentka powraca do nich z zapaleniem układu moczowego, czyli jest drugi raz z tą dolegliwością, powinni skierować ją do urologa. Nie do końca wyleczone zapalenie w śluzówce pęcherza moczowego jest trudno wyleczyć.

Czyli nie możemy tego, my kobiety, ignorować.
W żaden sposób! U co drugiej kobiety w torebce jest furagina i panie same siebie leczą tą furaginą. To nie jest prawidłowe. Trzeba iść do urologa, zrobić rozszerzone badanie, ocenić sytuację, wysłuchać rad o dalszym postępowaniu.

A co z nietrzymaniem moczu?
To dolegliwość z pogranicza urologii i ginekologii. Część ginekologów bierze się za to jak umie i dobrze z tym sobie radzi. Jednak moim zdaniem to bardziej kwestia urologiczna i dlatego polecam wizytę u takich specjalistów. Tak zwane wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet to jest ogromny problem. Przyczyny występowania to pewne zmiany związane z porodem i okresem następującym po porodzie. To jest kwestie kobiet wykonujących przed dłuższy okres fizyczną pracę. To jest kwestie następujące z wiekiem i pewnymi hormonalnymi zmianami u kobiet w odpowiednim wieku. To wymaga diagnostyki, nie rzucenia się w ślepo w leczenie farmakologiczne. Wymaga diagnostyki przeprowadzonej bardzo kompetentnie, badania aerodynamicznego, oceny stanu pęcherza moczowego itd. I wtedy może być wskazany konkretny sposób leczenia tego, zaczynając, owszem od leczenia farmakologicznego przez wszczepienia taśm podtrzymujących itd. Mamy dzisiaj bardzo duże portfolio możliwości leczenia nietrzymania moczu, tylko trzeba przyjść do urologa.

I tym apelem kończymy. Chodźmy do urologa. Nie bójmy się urologów. nie bójmy się wizyty, badania, bo bardzo ważne jest, żeby jak najwcześniej wykryć i leczyć schorzenia urologiczne.
Jak najbardziej, zapraszamy.